无创持续性辅助困难撤机气管切开患者成功撤机一例

机壳润滑的撤离是一个重要的诊疗问题，诊疗上常用的撤机原理包括：T管终其一生撤机、持续呼吸道正压终其一生撤机、有自创无自创序贯借助于撤机等，现有研究课题主要集中在腹腔放血症状撤机，而对腹腔切口症状的撤机研究课题较较少。我们善用无自创润滑（NPPV）借助于1事例腹腔切口困难撤机症状成功撤机，现报告如下。

诊疗资料 症状女性，78岁，因“长时间呕吐咯腹水30+年，心累10年，意识障碍4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，腹腔放血后转入加护监护室。晕倒查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志濒死，双下肢无黏膜。双肺脏叩呈过清上声，双肺脏吞咽上声降低，可闻及较多哮鸣上声。血气分析原理：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。腿部X线片提示慢性支腹腔炎、肺脏气肿前兆，双肺脏内见明晰斑片幽，右肺脏门加大，见团块幽；脊柱胸腔较少值积凝胶。晕倒诊断：慢性阻塞性肺脏疾病急性过重期；ⅡDF败血症；肺脏性脑病；路易斯酸流失；电求得质紊乱，得不到机壳润滑、莫两沙星抗感染等化疗。21d后先为腹腔切口机壳润滑化疗。腹腔切口20d后中风好转，腿部X线片示斑片幽吸收，诊疗腹腔感染低分（CPIS）4分，多达撤机标准。得不到终其一生腹腔切口不远处吸氧，每天根据中风尽值延长停机时间段。在此过程中症状每天停机时间段无明显缓求得，撤机仍困难。将腹腔切口静脉气囊内气体排空，先为NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后症状吞咽静止状态无缓求得，血气分析原理较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），意欲用胶塞堵住腹腔切口静脉，继续先为NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。化疗2d后，上述情况无缓求得，腹腔切口不远处出现皮下气肿，症状一般状况较负，意欲停止NPPV，得不到腹腔切口不远处有自创吞咽机借助于吞咽，继续抗感染、祛腹水、求得痉等骨髓移植化疗。15d后CPIS4分，吞咽静止状态好转，意识清楚（GCS＞13），呕吐能力也2～3级，意欲反之亦然将腹腔切口静脉抓住，得不到经鼻罩先为NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并范本症状呕吐，促进腹水凝胶引流，NPPV持续化疗3d后症状情况良好，意欲终其一生NPPV3d，症状鼻静脉吸氧，好转就医。

争辩 诊疗上撤机时间段约占整个润滑时间段的40%，慢性疾病症状撤机更加缓慢。因此，诊疗上准确把握症状撤机指征、时机和合理的撤机建议具有重要意义。典籍报道有自创无自创序贯思路对慢性阻塞性肺脏疾病急性过重期症状可显著缓求得症状预后。我们将该思路应用于腹腔切口症状，多达致了成功撤机的日的。针对该症状，撤机过程其间在此之后了4种原理：（1）每天逐渐延长脱机时间段。在多达致撤机标准后，经过终其一生停机，但撤机最终，其情况为：①由于症状低龄、心血管疾病，肺脏功能负，润滑时间段长，转变成吞咽机相反；②症状停机时，负压抽吸分泌物，腹腔缺较少齿龈和上呼吸道的保护，反之亦然与坊间大气相通，转变成零压润滑静止状态，肺脏泡更容易陷闭，引发吞咽负荷降低，撤机困难。（2）采取保有腹腔切口静脉以口鼻眼罩先为NPPV借助于撤机。经化疗后，症状意识、吞咽静止状态以及血气加权变负。其情况为腹腔切口不远处漏气缘故大，肺脏泡有效率润滑值降低；同时由于腹腔切口静脉的相反于，呼吸道离心力降低，为多达致合理潮气值，无自创支持心理压力低症状耐受负，润滑可靠度不确切。（3）实施堵塞腹腔切口静脉后先为NPPV借助于撤机。Quinnell等和刘玲等分别对吞咽机相反症状的腹腔切口静脉堵塞后，先为NPPV借助于撤机的诊疗研究课题结果表明可显著提低撤机成功率、生存率，缩短住ICU时间段、住院时间段，以及降低总住院费用。该症状实施该建议2d后，中风无缓求得，腹腔切口不远处出现皮下气肿和胃肠胀气等并发症，其情况是保有气切静脉降低呼吸道离心力，无自创支持心理压力低，症状依从性负，NPPV不佳。（4）抓住气切静脉后先为NPPV借助于撤机。抓住腹腔切口静脉先为NPPV借助于撤机，并范本症状呕吐，促进腹水凝胶引流，症状再次成功撤机。成功的情况：腹腔切口静脉的抓住，降低呼吸道离心力和漏气值，肺脏泡有效率润滑值降低以及无自创支持心理压力需求减低，症状无自创依从性明显缓求得，NPPV可靠度才设法保障，以多达致缓求得润滑和缓求得吞咽肌疲乏的作用。

综上，对于撤机最终的腹腔切口症状，在有较好呼吸道廓清能力也和腹腔宇宙学化疗支持下，可在此之后采取抓住气切静脉后先为无自创润滑借助于撤机原理。

撰稿人： tianyusheng